Natürliche Geburt nach zwei Kaiserschnitten?

Natürliche Geburt nach zwei Kaiserschnitten? Welche Daten und Fakten gibt es zur so genannten VBA2C, also der natürlichen Geburt nach zwei Kaiserschnitten?

Viele Mütter, die zwei oder mehr Kaiserschnitte hatten, sagen: „Ich wünsche mir dieses Mal die natürliche Geburt und ich weiß auch, dass ich das kann“.

Auch mir ist es nach meinen beiden Kaiserschnitten so ergangen. Und ich hatte Glück. Eine Klinik in meiner Nähe unterstütze mein Vorhaben.

Leider ist das nicht selbstverständlich und manche Mütter erleben gegen ihren Willen einen weiteren Kaiserschnitt, weil sie keinen Ort finden, an dem sie begleitet werden.

Gute Gründe für die natürliche Geburt

Doch schauen wir uns einmal internationale Leitlinien ärztlicher Fachgesellschaften und die darin zitierten Studien an. Wir werden schnell feststellen, dass Geburtshelfer, die Mütter auch nach zwei Kaiserschnitten bei einer natürlichen Geburt begleiten, gute Gründe dafür haben.

Entsprechende Kliniken habe ich auf meiner Seite, unter der Rubrik „Netzwerk„ aufgelistet. Ich freue mich über weitere Hinweise, damit mehr Mütter die Möglichkeit erhalten, ihre Kinder so zur Welt zu bringen, wie sie es sich wünschen.

Vor allem aber möchte ich Mütter, die sich nach zwei Kaiserschnitten eine natürliche Geburt wünschen, ermutigen, ihren Weg zu gehen und sich die Unterstützung zu suchen, die sie benötigen.

Inhalt des Artikels

Ich werde zunächst medizinische Leitlinien aus verschiedenen Ländern vorstellen und erläutern, wie Wissenschaftler die Risiken einer natürlichen Geburt nach zwei vorherigen Kaiserschnitten einschätzen.

Es wird auch darum gehen, wie sicher eine natürliche Geburt nach zwei Kaiserschnitt für Mutter und Kind ist und wann ein wiederholter Kaiserschnitt nötig sein kann.

Ausserdem erkläre ich, welche welche Voraussetzungen eine natürliche Geburt begünstigen. 

Zum Schluss geht es um die Frage, wer eigentlich entscheiden darf, wie eine Mutter zu gebären hat. 

Was ist eine Leitlinie?

„Medizinische Leitlinien sind systematisch entwickelte Feststellungen, die Ärzte, Zahnärzte, Angehörige anderer Gesundheitsberufe und Patienten bei ihren Entscheidungen über die angemessene Gesundheitsversorgung unter spezifischen klinischen Umständen unterstützen sollen.^[1] Sie sind – anders als Richtlinien – nicht bindend und müssen an den Einzelfall angepasst werden“ (Wikipedia).

Was ist eine VBA2C?

Vaginal Birth after 2 Cesarean (vaginale Geburt nach zwei Kaiserschnitten)

Drei internationale Leitlinien zur Geburtsbegleitung im Zustand nach Kaiserschnitt

Als Beispiele habe ich die britische, die österreichische und die niederländische Leitlinie zur Geburtsleitung von Geburten im Zustand nach Kaiserschnitt heraus gesucht.

• Die Leitlinie des Royal College of Obstetricians & Gynaecologists RCOG aus dem Jahr 2015, letztes Update Februar 2017:

  Frauen mit zwei oder mehr Kaiserschnitten im unteren Uterinsegment kann eine VBAC nach Beratung durch einen erfahrenen Geburtshelfer (senior obstetrician) angeboten werden. Die Beratung sollte das Risiko einer Uterusruptur und die mütterliche Morbidität sowie die individuelle Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen VBAC (z.b. eine natürliche Geburt in der Vorgeschichte) beinhalten. Die Geburt sollte in einem Zentrum mit entsprechender Erfahrung stattfinden und ein sofortiges chirurgisches Eingreifen sollte möglich sein.

• Die Leitlinie der österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe aus dem Jahr 2016 sieht das etwas zurückhaltender:

  „Ein Z.n. ≥ 3 Kaiserschnitten wird einheitlich als Kontraindikation zum vaginalen Entbindungsversuch angesehen. Nach 2 Kaiserschnitten ist von einem erhöhten Uterusruptur-Risiko auszugehen (CNGOF – Level 3), wobei diesbezüglich auch Daten vorliegen, die von keiner signifikanten Risikoerhöhung berichten. (…) Die Möglichkeit eines vaginalen Entbindungsversuchs bei diesen Patientinnen wird eingeräumt (ACOG – Level 2). Die Entscheidung zum vaginalen Entbindungsversuch nach zweimaliger Sectio ist eine Einzelfallentscheidung und soll nach umfangreicher Aufklärung durch eine/n erfahrene/n Geburtshelferin/Geburtshelfer erfolgen (RCOG – Grad C).“

• Die Vereinigung der niederländischen Gynäkologen und  Geburtshelfer, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, schreibt (11):

  “ Eine klassische (senkrechte) Schnittführung (Anmerk. der Autorin: an der Gebärmutter), drei oder mehr Kaiserschnitte in der Vorgeschichte oder eine Uterusruptur werden als die drei Kontra-Indikationen für eine vaginale Geburt nach Kaiserschnitt angesehen. „

Alle drei Leitlinien stimmen darin überein, dass eine natürliche Geburt nach zwei Kaiserschnitten nach ausführlicher Beratung möglich ist. Nach drei Kaiserschnitten stimmt nur noch die englische Leitlinie dem Versuch einer natürlichen Geburt zu.

Eine gültige deutsche Leitlinie existiert zur Zeit leider nicht.

Am ausführlichsten wägt die Leitlinie des RCOG die Vor- und Nachteile von Geburten nach zwei oder mehr Kaiserschnitten ab. Ausserdem ist diese Leitlinie vom National Institut for Health and Care Excellence (NICE) akkreditiert worden.

Welche Ängste haben Mütter und Ärzte?

Wenn man die möglichen Risiken einer Geburt nach einem, zwei oder mehr Kaiserschnitten betrachtet, steht bei Müttern und Ärzten die Uterusruptur im Mittelpunkt ihrer Ängste.

Diese Sorge kenne ich selbst sehr gut. Auch ich musste mich damit beschäftigen, als ich nach zwei Kaiserschnitten zum dritten Mal schwanger wurde und den Wunsch hatte, mein drittes Kind auf natürlichem Weg zur Welt zu bringen. Aber das Risiko ist nach zwei oder mehr Kaiserschnitten nicht maßgeblich erhöht, wie wir später noch sehen werden.

Ruptur oder Dehiszenz

Bei den Berechnungen zu dem Häufigkeiten von Rupturen ist oft nicht definiert, ob es sich um eine so genannte gedeckte Ruptur, eine echte Ruptur oder die weit weniger gefährliche so genannte Dehiszenz handelt. Dabei weicht lediglich die Narbe an der Gebärmutter auseinander.

Wer sich genauer mit dieser Thematik befassen möchte, findet im verlinkten englischsprachigen Artikel ausführlichere Informationen: Medscape

Im allgemeinen Sprachgebrauch und in den meisten Studien wird leider fast immer der Begriff „Ruptur“ verwendet. Und dies, obwohl vollständige Rupturen sehr viel seltener als Dehiszenzen auftreten.

Während Dehiszenzen manchmal unbemerkt bleiben, häufig nicht bluten und nicht immer einen Kaiserschnitt erforderlich machen, treten vollständige Rupturen sehr selten unbemerkt auf.

1:1 Begleitung der Mütter ist wichtig

Warnsymptome, wie starke Schmerzen, die nicht durch eine PDA überdeckt werden können, Ängste der Mutter, ein Stopp der Wehentätigkeit, Unwohlsein, Übelkeit und Schwächegefühl oder eine Blutung, sind Anzeichen, die jeden aufmerksamen Geburtshelfer bei einer Mutter mit einem Kaiserschnitt in der Vorgeschichte hellhörig werden lassen.

Auch aus diesem Grund ist die 1:1 Begleitung von Müttern bei einer Geburt nach vorherigem Kaiserschnitt so wichtig.

Die Wahrscheinlichkeit eine Ruptur zu erleiden, liegt bei einer Mutter mit einem Kaiserschnitt in der Vorgeschichte, bei 0,2-0,5% unter der Voraussetzung, dass sie keine Wehen einleitenden oder Wehen fördernden Medikamente während der Geburt erhält.

Das betrifft also 2-5 Frauen auf 1000 Geburten mit einem Kaiserschnitt in der Vorgeschichte.

Wie häufig treten Dehiszenzen oder Rupturen nach zwei vorherigen Kaiserschnitten auf?

Laut der englischen Leitlinie des RCOG nicht wesentlich häufiger, als nach einem Kaiserschnitt in der Vorgeschichte.

Folgende zwei Untersuchungen nennt die Leitlinie zur Begründung:

Eine Analyse verschiedener Daten, die in der Studie des National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) erhoben wurden, fand keine signifikanten (wesentlichen) Unterschiede in der Ruptur-Rate bei Geburten von Müttern mit zwei Kaiserschnitten in der Vorgeschichte im Vergleich zu Müttern mit einem vorherigen Kaiserschnitt: 9,2:1000 gegenüber 6,8:1000 (Landon, 2006).

Eine weitere Auswertung von 17 Studien, die insgesamt 5,666 Patientinnen einschloß, die eine natürliche Geburt nach zwei oder mehr Kaiserschnitten begonnen hatten, zeigte eine Rupturrate von 1.36% im Zustand nach zwei Kaiserschnitten (Tahseen, 2010). Das bedeutet, wenn 1000 Mütter eine Geburt nach zwei Kaiserschnitten anstreben, werden laut dieser Daten 987 Frauen ihre Kinder auf natürlichem Weg bekommen oder aus anderen Gründen einen Kaiserschnitt erhalten.

Was mich persönlich auch sehr beschäftigt hat, war die Frage:

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Wie hoch ist meine Chance auf eine natürliche Geburt nach zwei Kaiserschnitten?

Generell kann man sagen, die Chancen hängen von individuellen Faktoren, der eigenen Vorgeschichte und der Begleitung ab.

Die Erfolgsraten, die in Studien nachgewiesen worden sind, können nur als grober Richtwert verstanden werden.

Sie liegen bei geplanten natürlichen Geburten mit 62-bis 75%  nach einem und nach zwei Kaiserschnitten ähnlich hoch. (Macones, 2005; Miller 1994, Caughey 1994, Tahseen 2010).

Allerdings hatte in allen Untersuchungen ein bestimmter Anteil Frauen vor den beiden Kaiserschnitten eine natürliche Geburt erlebt oder zu 40% eine vorausgegangene VBAC. Diese Faktoren erhöhen die Chance auf eine natürliche Geburt.

Wie häufig sind mütterliche Komplikationen bei einer natürlichen Geburt nach zwei Kaiserschnitten?

Mütterliche Todesfälle in Folge einer Uterusruptur sind extrem selten. So wurde in den Einzellfalluntersuchungen zu den Müttersterbefällen in Bayern seit 25 Jahren (Daten wurden erhoben zwischen 1983 und 2012) kein einziger mütterlicher Sterbefall in Folge einer Uterusruptur dokumentiert (Welsch, Wischnik, Lehner 2016). Wie auch beim geplanten wiederholten Kaiserschnitt kann die Entfernung der Gebärmutter oder Bluttransfusionen notwendig werden.

Risiken eines wiederholten Kaiserschnittes nicht unterschätzen

Auf der anderen Seite steigen mit jedem weiteren Kaiserschnitt die Risiken für Mutter und Kind bei  nachfolgenden Schwangerschaften und Geburten.

So erhöht sich die Wahrscheinlichkeit für Einnistungsstörungen der Plazenta sowie das Risiko für starke Blutungen mit einem Verlust der Gebärmutter. Nach zwei Kaiserschnitten liegt es bei 1,7% und nach 3 Kaiserschnitten bei 3%. Es ist damit etwas höher, als die Wahrscheinlichkeit eine Ruptur zu erleben.

Die Chance für eine vorzeitige Ablösung der Plazenta ist ebenfalls auf das 2,41 fache erhöht. Dies ist ein geburtshilflicher Notfall, der vor allem für das Ungeborene akut lebensbedrohlich sein kann.

Ausserdem kommt es bei jedem erneuten Kaiserschnitt häufiger zu Darm- und Blasenverletzungen bei der Mutter.

Der Wunsch, durch einen Kaiserschnitt Risiken bei der aktuellen Geburt zu vermeiden, ist verständlich. Er führt aber zur Übertragung anderer, nicht weniger gefährlicher Risiken, auf die nächste Schwangerschaft, das nächste Baby und auf die Mutter.

Wie sicher ist eine natürliche Geburt nach zwei Kaiserschnitten für das Baby?

Dazu macht die britische Leitlinie keine spezielle Aussage.

Sie stellt jedoch die klinischen Ergebnisse einer natürlichen Geburt nach einem vorherigen Kaiserschnitt dem geplanten wiederholten Kaiserschnitt gegenüber.

Zitat: „Gleichwohl kann es hilfreich sein, der Mutter zu vermitteln, dass das absolute Risiko eines VBAC-assozierten (kindlichen) Todesfalles extrem niedrig ist. Es liegt nämlich bei 4 auf 10.000 Geburten oder 0,04% . Damit ist es vergleichbar mit dem Risiko, welches auch bei einer natürlichen Geburt für das Baby bei Erstgebärenden besteht.“ (RCOG)

Treten Probleme beim Kind auf, dann vor allem deshalb, weil ein wiederholter Kaiserschnitt notwendig wurde oder es gar zu einer Ruptur kam.

Deshalb ist es wichtig, möglichst viele Einflussgrößen zu kennen und zu  berücksichtigen, die sich auf das Gelingen unserer VBA2C auswirken können. 

Als Kontraindikationen für eine natürliche Geburt gelten: 

• Die fehlende Zustimmung der Mutter

• Wenn der Grund für die beiden ersten Kaiserschnitte weiterhin besteht, z.B. weil anatomische Gegebenheiten eine natürliche Geburt unmöglich machen

• Plazentaeinnistungsstörungen, wie z.B. eine Plazenta praevia

• Ein Längsschnitt an der Gebärmutter beim vorherigen Kaiserschnitt

• Wenn andere Operationen an der Gebärmutter stattgefunden haben, bei denen der Innenraum eröffent wurde

• Wenn es bei früheren Geburten bereits eine Ruptur gegeben hat

Günstige Voraussetzungen für eine natürliche Geburt nach Kaiserschnitt

Auch hier beziehe ich mich auf die oben genannte RCOG Leitlinie.

• Die Mutter hat bereits eine natürliche Geburt erlebt
• Der Abstand zwischen den Geburten liegt mindestens über ein Jahr, besser um die zwei Jahre
• Einleitungsversuche unterbleiben
• Die Mutter und das Baby sind Normalgewichtig

Hat eine Mutter bereits natürliche Geburten erlebt, wird die Erfolgswahrscheinlichkeit für das Gelingen einer VBAC mit 85-90% angegeben. Auch Rupturen sind noch seltener, als ohne natürliche Geburten in der Vorgeschichte.

Einleitungsversuche sollten nach Möglichkeit unterbleiben. Sie erhöhen das Risiko für eine Ruptur mindestens um das zwei- bis dreifache. Damit steigt auch die Wahrscheinlichkeit für einen erneuten Kaiserschnitt an.

Liegt das tatsächliche Geburtsgewicht des Neugeborenen bei 4 kg oder mehr, ist die Chance auf eine erfolgreiche VBAC geringer (50%) und das Risiko für eine Ruptur ist etwas erhöht. Diese Information hilft uns aber nur bedingt weiter.

Warum?

Überflüssige Untersuchungen im Zustand nach Kaiserschnitt

Es ist bekannt, dass Gewichtsschätzungen des Kindes im letzten Drittel der Schwangerschaft mit Hilfe einer Ultraschalluntersuchung mit einer großen Ungenauigkeit behaftet sind. Sie haben deshalb nur sehr geringe Vorhersagekraft für die Entscheidung zu einer VBAC (RCOG Guideline).

Deshalb wird von Gewichtsschätzungen mittels Ultraschall im letzten Trimester abgeraten. 

Auch von der Messung der Dicke der Kaiserschnittnarbe vor der Geburt mittels Ultraschall wird abgeraten. Bislang konnte noch kein in der Praxis anwendbarer idealer Grenzwert ermittelt werden, ab dem von einer natürlichen Geburt abgesehen werden müsste. Im Allgemeinen geht man davon aus, dass ein Defekt der Gebärmutterwand bei einer Narbendicke von mehr als 2 mm unwahrscheinlich ist.

Ist die Familienplanung mit dem 3. Kind noch nicht abgeschlossen, spricht viel für eine natürliche Geburt nach zwei Kaiserschnitten, wenn die Mutter das wünscht und die sonstigen medizinischen Rahmenbedingungen stimmen.

Warum Kliniken Mütter auch nach mehr als einem Kaiserschnitt bei einer natürlichen Geburt begleiten sollten, dazu findest Du hier meinen Artikel:

Helfen uns  Zahlen, Leitlinien und Rechenbeispiele im Einzelfall weiter?

Orientiert sich eine gute Geburtshilfe nur an Zahlen und Fakten? Oder spielen nicht vielmehr die „weichen Faktoren“ wie Geborgenheit, Zuwendung, Aktzeptanz und Wertschätzung der Bedürfnisse von Mutter und Kind eine viel größere Rolle?

Tritt eine Komplikation auf, dann trifft sie diese Mutter und dieses Kind zu 100%.

Aber wie hoch kann oder darf ein Risiko sein, damit wir rechtfertigen können, alle Mütter und ihre Kinder, die das betreffen könnte, einer operativen Geburt zu unterziehen?

Eine Mutter und ihr ungeborenes Kind sind keine statistische Größe. Diese aktuelle Geburt kann nicht nur das gesamte Leben der Mutter, sondern auch ihre Beziehung zum Partner und zu den Kindern beeinflussen.

Wer hat also das Recht, darüber zu entscheiden, wie eine Mutter ihre Kinder zur Welt bringt?

Wer hat das Recht darüber zu entscheiden, wieviele Kinder eine Mutter bekommt?

Studienergebnisse und Risikoberechnungen können für die Mutter und die Geburtshelfer nützlich sein, um individuelle Risiken abzuwägen.

Die Entscheidung für oder gegen eine natürliche Geburt muss aber die Mutter nach einer ergebnisoffenen Beratung durch die Geburtshelfer selbst fällen. Schließlich muss sie auch mit den Konsequenzen für sich und ihr Kind leben. Deshalb ist es wichtig, dass Geburtshelfer Mütter verständlich, objektiv und fachlich korrekt informieren.

Während der Geburt benötigt die Mutter eine Begleitung, die auf ihre Bedürfnisse und ihre medizinische Vorgeschichte abgestimmt ist, egal ob sie in der Vergangenheit keinen, einen oder mehrere Kaiserschnitte erlebt hat. Dabei muss der individuelle Verlauf und Rhythmus jeder einzelnen Geburt vollumfänglich geachtet und respektiert werden.

Ich selbst hatte vor 6 Jahren dieses Glück. Meine dritte Geburt habe ich trotz der beiden Kaiserschnitte in der Vorgeschichte, umgeben von meinem Mann, meiner Hebamme und einer Ärztin, die mich vorbehaltlos unterstützt haben, selbstbestimmt erlebt.

Eine solche Begleitung wünsche ich allen Müttern und ich bin mir sicher, mehr Kliniken als früher, bieten Müttern heute diese Möglichkeit, denn die Studienlage und viele Leitlinien sprechen sich dafür aus, natürliche Geburten auch nach mehr als einem Kaiserschnitt zu begleiten. Einige Geburtsberichte findest Du hier und hier in meinem Blog.

Zusammenfassung: 

Eine natürliche Geburt nach zwei Kaiserschnitten ist möglich, wenn keine medizinischen Kontra-Indikationen vorliegen und die Mutter das wünscht. Ein erneuter Kaiserschnitt darf kein Automatismus sein und Mütter müssen die Möglichkeit haben, ihr Kind aus eigener Kraft und in ihrem eigenen Rhythmus in einer beschützten Umgebung zur Welt zu bringen.

Literatur:

1. Green_top Guideline, No 45, Birth after Previous Caesarean Birth, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists
2. Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG. 2010 Jan. 117(1):5-19. [Medline].
3. Landon MB, Spong CY, Thom E, Hauth JC, Bloom SL, Varner MW, et al. Risk of uterine rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2006 Jul. 108(1):12-20. [Medline].
4. Macones GA, Cahill A, Pare E, et al. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option?. Am J Obstet Gynecol. 2005 Apr. 192(4):1223-8;
5. Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vaginal birth after cesarean: a 10-year experience. Obstet Gynecol. 1994 Aug. 84(2):255-8. [Medline].
6. Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, et al. Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol. 1999 Oct. 181(4):872-6. [Medline].
7. Destatis, Statistisches Bundesamt, Lebendgeborene nach der Geburtenfolge 2015
8. Welsch H., Wischnik A., Lehner R. , Müttersterblichkeit.„Die Geburtshilfe“, 5. Auflage herausgegeben von Schneider H., Husslein P., Schneider KTM, Springer Medizin Verlag Heidelberg (2016)
9. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2004 Dec 16. 351(25):2581-9
10. Al-Zirqi I, Daltveit AK, Forsén L, Stray-Pedersen B, Vangen S. Risk factors for complete uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2016 Oct 22
11. ZWANGERSCHAP EN BEVALLING NA EEN VOORGAANDE SECTIO CAESAREA, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 2010
12. Empfehlung Geburt nach vorausgegangenem Kaiserschnitt, Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe